东北电力大学

在籍大学生参加城镇居民

基本医疗保险实施办法（试行）

为切实贯彻落实高校大学生参加城乡居民基本医疗保险的政策，进一步健全我校大学生的基本医疗保障体系，最大限度地保障我校大学生的基本医疗权益，推动我校医疗卫生工作的顺利开展，根据国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）吉林省医疗保障局、吉林省财政厅、国家税务总局吉林省税务局《关于印发吉林省基本医疗保险参保缴费管理暂行办法的通知》（吉医保联〔2022〕19号）及《关于做好2023年城乡居民基本医疗保险缴费工作的通知》（吉医保联〔2022〕26号）等相关文件精神，结合吉林市大学生基本医疗保险有关要求及我校实际情况，特制订本办法。

一、参保范围及对象

我校在籍的全日制本专科生、研究生。

二、缴费标准

大学生参加城乡居民基本医疗保险，缴费标准为每人每年390元，含长护险10元。（当年金额如果有变化，按医保局通知为准）。

三、参（续）保手续及医保结算年度时间段限

（一）参（续）保手续：我校大学生城乡居民基本医疗保险参（续）保手续由学校统一组织办理，时间定为每年的10月中旬。按照吉林市相关文件规定交纳保费。

（二）医保年度缴费时间段限：从2021年度开始，学生个人缴费实行参保人个体按自然年度集中预缴制。学生个人缴费期与城乡居民缴费机制统一。全省统一集中预缴期为每年10月1日至12月31日。集中预缴期内按标准缴费的学生（含新参保），享有下一个自然年度（1月1日至12月31日）的居民医保待遇。

对当年1月1日至9月30日期间补缴本年度个人医保费的参保人员（含新参保），执行全省统一设置的3个月待遇享受等待期政策。

四、医疗保险涵盖范围及待遇

（一）大学生医保的涵盖范围

我校大学生参加的城乡居民基本医疗保险主要支付符合规定的住院、在校期间无责任人的意外伤害及部分特殊门诊疾病（如慢性病、特殊疾病及重大疾病）的医疗费用。

（二）大学生医保统筹基金支付标准

大学生医保统筹基金年度内累计最高支付限额为200000元。具体支付标准详见学工在线网页“就医理赔”专栏。

五、就医及结算流程

（一）住院程序及结算流程

[1]市内定点医院住院就医及结算

参保大学生因病在市内定点医疗机构住院治疗者须持本人医保卡及居民身份证办理住院手续，同时预先缴纳统筹基金起付标准部分。

因特殊情形（未携带或遗失）无法提供医保卡者，应在向医院说明情况的前提下，于入院72小时内持医保卡至就医医院办理入院补录手续（卡遗失学生可持本人身份证原件、入院通知书至吉林市定点制卡银行重新制卡），否则医院将按自费处理。

出院办理结算手续时，学生就医期间所发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用将直接由就医医院与医保局记账报销。学生本人只需缴纳剩余未报销部分医疗费用即可。

[2]异地定点医院住院就医及结算

1.学生因故于异地定点医院就医：我校学生因病休学、实习及假期期间需在家庭或实习所在地医院住院治疗的，可选择户口所在地的定点医院就医，医疗费由个人先行垫付（急诊备案登记已经取消，不需要到医保办理急诊备案手续）。医疗终结一个月内，汇总住院病历、出院诊断书、费用清单、财务收据原件及复印件、本人身份证复印件、本人吉林银行卡复印件、就医情况说明（学办开具）。同时依据异地就医原则将学生原户口本复印件、休学证明及实习单位证明等材料于学期内每月按规定时间（每月5日、6日下午统一受理，节假日顺延）交至校学生奖励与资助科申请理赔，由医保专职人员按照异地就医报销原则汇总后统一上报医保局进行理赔，审核后报销费用将于次月30日前发放至学生登记的吉林银行卡中。

2.转诊外地定点医院就医：我校大学生因病需转诊外地住院治疗的，须经本人就医的定点医疗机构同意，经有转诊资格的定点医疗机构主任医师出具转诊意见，医保科审批后方可转诊。

（二）在校期间无责任人的意外伤害就医及结算（限吉林市门诊）

学生在校学习期间因意外伤害事故（有责任人的意外伤害事故除外）就医时无需出具医保卡，就医结束后，所需材料和流程参看“东电学生资助”微信公众号“医保商保”专栏），由本学院统一上交至学生奖励与资助科，后与医保局结算。

（三）特殊门诊疾病就医流程及结算

1.市内定点医院门诊就医及结算

参保大学生患有上述规定的慢性疾病、特殊疾病、重大疾病者，需先由学生本人或亲属携带医保卡、身份证、近两年住院病历复印件、近期检查报告单至可办理大病手续的市三级甲等医院或二级专科医院（如吉林市中心医院、北华大学附属医院、吉林市第二人民医院等）的医保科办理相关病种审批手续，就医时持本人医保卡至指定医疗机构就医，医疗结束后，属统筹基金支付的部分由定点医疗机构先行垫付，后与医保中心直接结算。报销比例参照学工在线“就医理赔”专栏“慢性疾病、特殊疾病、重大疾病支付标准”。

2.休学期间家庭所在地定点医疗机构门诊就医及结算

学生因上述特殊门诊疾病休学时，须在吉林市定点医院办理相关病种审批手续的前提下方可转至户口所在地定点医疗机构治疗，其休学期间所花费的门诊医疗费用待治疗结束后可向学校学生奖励与资助科提交相关材料，由学校汇总后统一上报至吉林市社会医疗保险管理局审核理赔。

六、自费范畴：

（1）未经市医保中心同意自行到市内非定点医疗机构就医（有危及生命体征须就近抢救的除外）期间所发生的医疗费用。

（2）服务项目类费用：如挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务费及省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其他医疗服务费用。

（3）非疾病治疗项目类费用：如各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检、入学体检费用；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定费用。

（4）部分诊疗设备及医用材料类费用：如应用正电子发射断层扫描装置 （PET） 、 电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械费用及省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用。

（5）部分治疗项目类费用：如各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植费用；近视眼矫形术费用及气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。

（6）因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、自残、自杀、酗酒等原因发生的一切费用等。

（7）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目费用。

（8）出国或赴港、澳、台地区就诊治疗的费用。

（9）按规定其他应当由个人自付的费用。

七、其他需要说明的问题：

（一）由于我校部分学生在参加城镇居民基本医疗保险的同时，于家庭户口所在地或吉林市同时参加了商业保险。医保报销结束后其剩余未报销费用可向商保继续申请理赔，由于医保报销所需材料均需原件，医保报销结束后所有原件将由吉林市社会医疗保险管理局统一安排存档，届时学校不再负责调用报销原件。故理赔学生在上交报销材料前一定要将手头材料全部予以复印备案以备日后商保报销之用。

（二）因休学、寒暑假于户口所在地住院就医者需至当地定点医疗机构就医（医疗收据须有“省财政部监制”字样公章），自行至私营、民营性质的医疗机构就医者医保中心不予以报销。

（三）学生因病就医时必须正确使用医保卡，除寒暑假、实习及休学期间异地就医等情况外，吉林市住院就医者必须按规定持卡就医，相关医疗费用待出院时由就医医院与医保局结算；未持卡就医者，医保局将不再受理其理赔业务。

（四）学生医保理赔受理有时限制，原则上当年就医理赔受理不跨年，即当年就医当年结算。逾期递交材料者将导致无法理赔（详情以医保局相关政策为准）。